Le vote de la loi de Finance pour la Sécurité sociale 2016 a été l’occasion de procéder à la réécriture de la mission de l’assurance maladie. Ainsi, il est rappelé que la Sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale. Elle assure, pour toute personne travaillant, ou résidant, en France, de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille. A ce titre, elle garantit ces personnes contre les risques de toute nature susceptibles de réduire, ou de supprimer, leurs revenus. Cette garantie s’exerce par l’affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires.

Dans le détail, la loi pose le principe qu’elle assure la prise en charge des frais de santé, le service des prestations d’assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d’accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre du présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens. Ainsi, par ce vote, validé par le Conseil constitutionnel, le Parlement et le gouvernement inscrivent dans le marbre que “la Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de la prise en charge des frais de santé assurée par la sécurité sociale”. La protection contre le risque et les conséquences de la maladie est assurée à chacun, indépendamment de son âge et de son état de santé.

Les bénéficiaires de la Sécurité sociale

Chacun contribue, en fonction de ses ressources, au financement de cette protection, voilà la règle posée par le texte voté. Quel que soit le lieu de résidence, une personne bénéficie de la sécurité sociale quand elle exerce en France pour une activité salariée auprès de un ou de plusieurs employeurs, ayant ou non un établissement en France, ou pour une activité professionnelle non salariée. C’est vrai aussi si elle exerce une activité professionnelle à l’étranger et qu’elle est soumise à la législation française de sécurité sociale sous réserve des traités et accords internationaux et des règlements européens rattachés. Le texte indique, aussi, qu’une personne n’exerçant pas d’activité professionnelle, mais résidant en France de manière stable et régulière, bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé. De même, par dérogation, les ayants droit d’un assuré social bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé.

Le traitement des ayants droits

Ces ayants droits sont les membres de la famille. D’abord, il y a le conjoint marié ou pacsé de l’assuré social ou son concubin. Ensuite, on trouve les enfants mineurs à charge à condition que la filiation, y compris adoptive, soit légalement établie ou qu’ils soient pupilles de la Nation dont l’assuré est tuteur ou enfants recueillis. Il ne faut pas oublier les enfants majeurs poursuivant leurs études ou les enfants dans l’impossibilité permanente d’exercer un travail salarié. Enfin, l’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au troisième degré ou l’allié au même degré de l’assuré social, sont aussi concernés s’ils vivent au domicile de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge de l’assuré social. Le conjoint séparé de droit ou de fait peut aussi être pris en charge, s’il se trouve, du fait de défaut de présentation par l’autre conjoint des justifications requises, dans l’impossibilité d’obtenir pour ses enfants mineurs la prise en charge des frais de santé en cas de maladie et de maternité dispose d’une action directe en paiement de ces prestations.

Un enfant qui a atteint l’âge de seize ans, peut demander à bénéficier, à titre personnel, de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité, y compris s’il poursuit des études. Lorsque les enfants résident à l’étranger et n’exercent pas d’activité professionnelle, bénéficient, lors de leurs séjours temporaires en France, de la prise en charge de leurs frais de santé, sous réserve que la prestation susceptible d’ouvrir droit à cette prise en charge. A noter que les personnes titulaires d’une pension étrangère, ne bénéficient pas d’un avantage viager d’un régime obligatoire de sécurité sociale français lorsque, en application d’un règlement européen ou d’un accord international, la prise en charge de leurs frais de santé ainsi que de ceux des membres de leur famille qui résident avec elles, relève du régime étranger qui sert la pension.

Les principes de vérifications

Ce sont les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale qui devront organiser le contrôle du respect des conditions de résidence en France, et si possible à partir des vérifications opérées par un autre organisme de sécurité sociale en respectant les règles posées par la CNIL. Lorsqu’un organisme constate que les soins d’une personne ne peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale, il doit notifier son constat et inviter la personne concernée à présenter ses observations. La personne fait alors connaître à l’organisme ses observations et fournit, le cas échéant, les pièces justificatives nécessaires au maintien de ses droits. Si les observations présentées et les pièces produites sont insuffisantes pour justifier le maintien des droits, ou en l’absence de réponse de l’intéressé, il sera mis fin au service des prestations.