Des garanties adaptées, un coût revu à la baisse : le principe de la complémentaire santé sur mesure pour les plus âgés est séduisant sur le papier. Qu’en est-il dans la réalité ?

Les contrats santé senior ont été mis en place dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 pour améliorer l’accès et la qualité de la couverture complémentaire des personnes âgées de 65 ans et plus. Ces contrats doivent répondre aux besoins spécifiques de cette population. Une approche catégorielle critiquée par certains acteurs du secteur qui craignent qu’elle ne créée des inégalités d’accès aux prestations.

Répondre à des besoins spécifiques

Plus de dépenses et moins de revenus : c’est une équation difficile que doivent résoudre bien des seniors. Alors que la dépense moyenne annuelle de soins d’une personne d’une cinquantaine d’années est d’environ 2000 euros, celle d’une personne de autour de 80 ans est d’environ 6000 euros, soit trois fois plus élevée. Un phénomène du notamment à l’augmentation de la prévalence des affections de longue durée (arthrose, diabète, maladies cardiovasculaires, maladies neuro-dégénératives comme la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, etc…). Pour les seniors dont le niveau de vie a diminué au moment de leur retraite, les dépenses de santé s’avèrent trop lourdes, menaçant leurs accès aux soins. Un problème de santé publique d’autant plus crucial au regard de l’évolution de la pyramide des âges (1).

Un label de l’autorité publique

Les pouvoirs publics ont prévu un dispositif de labellisation des contrats individuels et collectifs proposés par les organismes complémentaires de santé applicable dès le 1^er janvier 2017. Seuls les contrats les plus adaptés aux besoins des seniors et offrant un rapport qualité/prix optimal pourront bénéficier de ce label. Un décret publié le 27 avril 2016 prévoit que ces contrats labellisés doivent proposer trois niveaux de garanties. Il précise en outre que l’autorité habilitée à délivrer le label est le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU). Les contrats labellisés ouvrent droit pour les assurés à un crédit d’impôt égal à 1% du montant hors taxe de la prime acquittée.

Des précisions très attendues

Deux autres textes réglementaires précisant les niveaux de garanties et les seuils de prix retenus devraient suivre avant la fin de l’année. En juillet 2016, le gouvernement a soumis ses deux projets de décrets à une consultation publique sur le site www.securite-sociale.fr. Le premier projet de décret décrit la procédure de labellisation et le crédit d’impôt mis en place. Le deuxième s’attache aux trois paniers de soins (garanties et tarifs). Jusqu’à 69 ans les cotisations varient entre 41 euros, 52 euros et 77 euros pour chaque panier. Au-delà, ils augmentent en fonction de l’âge pour atteindre jusqu’à 143 euros pour les 90 ans et plus. Les principales garanties sont détaillées : prise en charge du ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, optique, audioprothèse, etc… Comme pour les contrats responsables, les dépassements d’honoraires ne sont que faiblement remboursés (0 à 120 % du TRSS pour les honoraires des médecins ayant adhéré au CAS et 0 à 100 % du TRSS pour les honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au CAS).

(1) Selon l’Insee, en 2050, un habitant sur trois sera âgé de 60 ans ou plus, contre un sur cinq en 2005 actuellement.