La loi de finance 2016 de la Sécurité sociale indique que les personnes sont couvertes pour les frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d’investigation individuels. Il s’y ajoute des frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, ainsi que des frais d’interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d’examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives. La prise en charge concerne également la couverture des frais de transport des personnes se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport.
La prise en charge peut aussi, sur décision, concerner des frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés ainsi que celle des frais de traitement concourant à leur éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l’exception de la partie de ces frais incombant à l’État. Dans la suite logique, la couverture des frais de soins et d’hospitalisation afférents à l’interruption volontaire de grossesse ou encore des frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive, aux examens de dépistage et aux consultations de prévention effectués et les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Enfin, la Sécurité sociale se doit aussi de couvrir les frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire.
A noter : les frais relatifs à l’examen nécessaire à l’établissement du certificat de décès mentionné au premier alinéa de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales, réalisé au domicile du patient aux horaires et dans les conditions fixés par décret, sont pris en charge par l’assurance maladie sur la base d’un forfait fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les médecins sont tenus de respecter ces tarifs.
La complémentaire santé
Concernant les régimes obligatoires, la loi prévoit un décret qui détermine les conditions dans lesquelles ces organismes prennent en charge les frais de santé des personnes n’exerçant pas d’activité professionnelle. Ce décret précise en outre les modalités selon lesquelles les personnes qui ne sont pas affiliées à titre professionnel peuvent demander à être gérées par l’organisme dont relève leur conjoint, la personne à laquelle elles sont liées par un pacte civil de solidarité ou leur concubin.
Avec la mise en place de la complémentaire santé collective, la loi de Finances précises le rôle des organismes proposant des prises en charge complémentaires à celles de la Sécurité sociale. Aussi, les mutuelles ou groupements de mutuelles régis par le code de la mutualité sont habilités à réaliser des opérations de gestion pour la prise en charge des frais de santé des assurés. Ils peuvent même obtenir une délégation pour l’exécution, en tout ou partie, d’opérations de gestion. Pour cela, ils doivent conclure une convention avec les organismes chargés de la gestion des régimes obligatoires. En contrepartie, ils reçoivent des caisses d’assurance maladie des remises de gestion au titre des dépenses de fonctionnement exposées pour l’exécution des opérations de gestion. Là encore, un décret en Conseil d’Etat va déterminer les modalités d’organisation, de mise en œuvre et de financement de ces opérations de gestion, notamment dans le cadre de conventions, ainsi que les modalités d’évaluation de leurs résultats. Ce décret fixe également les conditions dans lesquelles il peut être mis fin à ces opérations de gestion en cas de défaillance rendant impossible la gestion des régimes obligatoires dans des conditions normales.
